Рекомендации по порядку рассмотрения разногласий, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

 

Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

  • Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, урегулируются путем направления в СМО протокола разногласий. При несогласии медицинской организации с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи акты, подписанные с несогласием, возвращаются в СМО в течение 15 рабочих дней с приложением протокола разногласий, мотивированного по каждому оспариваемому случаю; к сводным актам экспертизы качества медицинской помощи для спорных случаев прикладываются экспертные заключения.
  • СМО рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней и дает письменное заключение о результатах урегулирования разногласий.
  • При несогласии медицинской организации с результатами урегулирования, МО может обжаловать результаты в течение 15 рабочих дней со дня получения решения СМО путем направления претензии в Комиссию по рассмотрению разногласий.
  • Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами: обоснование претензии, перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации, решение СМО по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля.
  • Комиссия по рассмотрению разногласий в течение 30 рабочих дней от даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и принимает решение.
  • Результаты рассмотрения претензии оформляются решением Комиссии и направляются заинтересованным сторонам.
  • Решение Комиссии, признающее правоту МО, является основанием для отмены/изменения оснований неоплаты, неполной оплаты медицинской помощи и/или уплаты МО штрафа по результатам медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
  • В случая выявления при проведении повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП нарушений, пропущенных СМО в ходе контроля, медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актами повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП в бюджет ТФОМС НАО.

 

Порядок рассмотрения разногласий между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и ТФОМС НАО по результатам  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

  • Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией /медицинской организацией и ТФОМС НАО, урегулируются путем направления в ТФОМС НАО протокола разногласий к подписанным актам повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП, в срок не позднее 10 рабочих дней от даты получения акта.
  • Протокол разногласий рассматривается комиссией ТФОМС НАО по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 30 рабочих дней.
  • Результаты рассмотрения протокола разногласий по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оформляются решением Комиссии.
  • Решение Комиссии, признающее правоту СМО/МО, является основанием для внесения изменений в акт повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
  • Несогласие МО или СМО с решением Комиссии повторному рассмотрению не подлежит. МО или СМО вправе обжаловать решение Комиссии в судебном порядке.