Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

 

  • Настоящий Порядок разработан в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
  • При несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля, в территориальный фонд (по результатам проведения медико-экономического контроля) или в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи).
  • Страховая медицинская организация/территориальный фонд рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи.
  • При несогласии медицинской организации с результатами рассмотрения Протокола разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений от страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.
  • Срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола разногласий.
  • К претензии прилагаются:

1)  обоснование претензии;

2)  перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии). Дополнительно прилагаются копии заключений по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, копии протоколов разногласий, направленных в страховую медицинскую организацию, решение страховой медицинской организации по рассмотрению разногласий по результатам контроля, материалы переписки между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по предмету спора.

  • Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.
  • По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
  • Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в установленные сроки, является основанием для отмены/изменения решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
  • При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок рассмотрения разногласий между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и территориальным фондом по результатам  реэкспертизы

  • Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и территориальным фондом, урегулируются путем направления в территориальный фонд протокола разногласий к подписанным заключениям о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключениям о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) в срок не позднее 10 рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.
  • Протокол разногласий рассматривается территориальным фондом в течение 30 рабочих дней с даты получения с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.
  • Результаты рассмотрения протокола разногласий по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оформляются решением Комиссии территориального фонда.
  • Решение Комиссии, признающее правоту страховой медицинской организации/медицинской организации, является основанием для внесения изменений в заключение о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи).
  • Несогласие медицинской организации или страховой медицинской организации с решением Комиссии территориального фонда повторному рассмотрению не подлежит. Медицинская организация или страховая медицинская организация вправе обжаловать решение Комиссии в судебном порядке.