Общие вопросы

• Комиссия ТФОМС НАО по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Комиссия) создается на основании приказа директора ТФОМС НАО.
• Состав Комиссии включает не менее 3 человек. Возглавляет Комиссию директор ТФОМС НАО (лицо, временно исполняющее обязанности в его отсутствие).
• По инициативе членов Комиссии на заседание могут быть приглашены представители МО, СМО или иные лица.
• Комиссия рассматривает претензии МО по обжалованию заключения СМО по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, протоколы разногласий МО/СМО по результатам повторного контроля ТФОМС НАО.

Полномочия комиссии

• Председатель Комиссии (лицо, временно исполняющее обязанности в его отсутствие), организует работу Комиссии, назначает дату проведения заседания, утверждает повестку дня, проводит заседания Комиссии, координирует работу Комиссии между заседаниями.
• Секретарь Комиссии обеспечивает подготовку всех документов, необходимых для заседания Комиссии, извещает членов Комиссии, при необходимости представителей МО и СМО о дате, времени и месте проведения заседания Комиссии, оформляет протокол заседания Комиссии по рекомендованному образцу согласно приложению 4.
• Председатель и члены Комиссии имеют право:
  • вносить предложения по порядку работы Комиссии;
  • запрашивать и получать от участников заседания Комиссии необходимую для работы информацию;
  • вносить на голосование свои предложения;
  • вносить предложения по совершенствованию контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.
• Председатель и члены Комиссии обязаны:
  • принимать участие в заседаниях Комиссии;
  • соблюдать объективность и независимость при принятии решений Комиссии;
  • соблюдать конфиденциальность.

Порядок работы комиссии

• Комиссия осуществляет свою деятельность в форме заседаний, которые проводятся по мере необходимости. Заседания Комиссии считаются правомочными, если присутствуют не менее половины членов.
• Комиссия проводит свою работу с соблюдением требований обеспечения защиты информации, содержащей врачебную тайну, а также персональных данных, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
• Претензия МО, протокол разногласий МО/СМО регистрируются в установленном порядке, передаются председателю Комиссии для определения даты и времени проведения заседания Комиссии.
• Комиссия рассматривает вопросы в течение 30 рабочих дней от даты получения претензии МО, протокола разногласий МО/СМО.
• Комиссия вправе отклонить рассмотрение претензии МО, протокола разногласий МО/СМО, если сроки обжалования нарушены.
• Комиссия вправе перенести рассмотрение претензии МО, протокола разногласий МО/СМО на более поздний срок по одной из следующих причин:
  • не проведено урегулирование разногласий МО с СМО, либо не представлены результаты урегулирования;
  • отсутствует обоснование;
  • отсутствует перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
  • не представлены материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.
• Комиссия вправе проводить урегулирование претензии МО путем открытого совместного с МО и СМО заседания (к участию могут привлекаться эксперты качества медицинской помощи, в том числе заочно), по результатам которого принимается решение (далее – комиссионное урегулирование).
• Комиссия вправе назначать проведение повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которого принимается решение.
• Решение Комиссии принимается путем открытого голосования простым большинством голосов. При равенстве голосов голос председателя комиссии является решающим.
• Решение комиссии оформляется Протоколом по рекомендованному образцу согласно приложению 4.
• В случае выявления нарушений в организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющихся основанием к штрафу СМО в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором  допущены  нарушения, ТФОМС НАО оформляет претензию к СМО, в которой выносятся основания для применения санкций в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
• Протокол заседания Комиссии оформляется секретарем, подписывается председателем, членами Комиссии и секретарем. Секретарь Комиссии комплектует, учитывает и хранит материалы заседаний комиссии, состоящие из подлинных экземпляров претензий МО с приложением актов повторных экспертиз, пояснительных записок экспертов и других документов.