Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

• Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией/территориальным фондом, урегулируются путем направления в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд протокола разногласий.
• При несогласии медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) или в территориальный фонд (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение 15 рабочих дней после получения заключений.
• Страховая медицинская организация/территориальный фонд рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
• При несогласии медицинской организации с результатами урегулирования, медицинская организация может обжаловать результаты в течение 15 рабочих дней со дня получения от страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.
• Срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.
• Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами

—  обоснование претензии,

—  перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю,

— материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю,

— решение страховой медицинской организации по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля,

— копии актов экспертизы, оформленные страховой медицинской организацией и подписанные медицинской организацией с протоколом разногласий,

—  переписка между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по предмету спора.

• Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.
• По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение 10 рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.
• Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в установленные сроки, является основанием для отмены/изменения решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
• В случая выявления при проведении повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе контроля, медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актами повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП в бюджет территориального фонда.
• При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок рассмотрения разногласий между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и территориальным фондом по результатам  реэкспертизы

• Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией/медицинской организацией и территориальным фондом, урегулируются путем направления в территориальный фонд протокола разногласий к подписанным актам повторных МЭК/МЭЭ/ЭКМП в срок не позднее 10 рабочих дней от даты получения акта.
• Протокол разногласий рассматривается территориальным фондом в течение 30 рабочих дней с даты получения с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.
• Результаты рассмотрения протокола разногласий по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оформляются решением Комиссии территориального фонда.
• Решение Комиссии, признающее правоту страховой медицинской организации/медицинской организации, является основанием для внесения изменений в акт повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
• Несогласие медицинской организации или страховой медицинской организации с решением территориального фонда повторному рассмотрению не подлежит. Медицинская организация или страховая медицинская организация вправе обжаловать решение Комиссии в судебном порядке.